Dagens budgetstyrning klarar inte av målkonflikterna i svensk vård

I hälsoekonomisk utvärdering av införda eller potentiella interventioner i vården relateras kostnader till klinisk effekt eller hälsonytta, allmänt kallat kostnadseffektivitet. Täljaren inkluderar alla samhällskostnader medan nämnaren mäts med verifierade instrument som ständigt utvecklas (Drummond m fl 2015). I de 21 regionernas sjukvårdsbudgetar inkluderas långt ifrån alla kostnader för vårdkonsumtion, vilket motsvarar en ofullständig täljare. Utfallen, nämnaren, finns inte med alls. Dessa budgetar, tillsammans med kommunernas dito, allokerar nästan 97 procent av alla offentliga medel i svensk vård (EU 2020) och styr prioriteringarna utan att använda parametrar som vårdbehov och patientnytta. En viktig komplikation i resursallokering för vård- och omsorg är att sektorn kännetecknas av parallella målsättningar som ofta, men inte alltid, står i konflikt med varandra. Forskning visar att budgetstyrning i sådana situationer främst är ett politiskt medlingsinstrument snarare än ett verktyg för att optimera resursanvändning (Wehner 2015). I Sveriges vård- och omsorgssystem med 21 plus 290 politiskt tillsatta styrelser som självständigt beslutar om resurstilldelning blir det väldigt tydligt. Med utgångspunkt från aktuell sjukvårdsdebatt visar vi med exemplet vårdköerna hur budgetstyrningen i svensk vård inte är ändamålsenlig och pekar på hur alternativen ser ut.

Vårdens ekonomistyrning relaterar inte till medicinska behov och nytta

På alla nivåer i offentlig förvaltning är budgeten det huvudsakliga och mest centrala verktyget för att allokera resurser. Den syftar till att översätta politiska mål till operativ verksamhet och ytterst till service och önskvärt utfall. I offentlig förvaltning och näringar som saknar tydlig koppling till marknadsprissättning för resursallokering är verktyget mer dominant än i tydligt konkurrensutsatta konsumtionsmarknader.

Den svenska statsbudgeten är anslags- och utgiftsområdesbaserad med olika verksamhetsområden som prioriteras mot varandra i kampen om budgetutrymmet. Hälsomyndigheterna i Sverige följer upp med indikatorer och resultatuppföljning på olika utfallsnivåer, men utan direkt koppling till regeringskansliets budgetarbete. På regionnivå sker budgeteringen efter organisatoriska utgiftsområden där avvägningar görs mellan organisationer som i huvudsak verkar på enskilda vårdnivåer, som primärvårdsnämnder och sjukhusnämnder. I stora regioner används en geografisk uppdelning efter var produktionskapaciteten, inte patientbehovet, finns. Budgeteringen följer i hög grad den organisatoriska struktur som historiskt vuxit fram genom den medicinska utvecklingen och den ökande specialiseringen. Resurser allokeras därför primärt utifrån organisatoriska enheter som följer medicinska discipliner och inte efter patienters behov av sammanhållen vård. När patienternas faktiska vårdkedjor sträcker sig över flera organisatoriska och professionella gränser uppstår därmed problem med ansvar och prioritering. Även på regionnivå används indikatorer för verksamhetens måluppfyllnad, men i separata datamatriser utan tydlig koppling till vare sig budgetutgifter eller samhällskostnader. I budgetar presenteras de i separata kapitel eller i andra styrdokument, med svag koppling till resursallokeringen. Budgeten som instrument är alltså formulerad efter organisatoriska och ekonomiska budgetklassificeringar (löner, varor, investeringar osv) som beskriver insatsområden, inte de problemställningar eller dess orsaker som resursallokeringen syftar till att lösa. Detta är t ex tydligt i de senaste satsningarna ”Standardiserade Vårdförlopp” och ”God och Nära Vård” som delvis materialiserats genom nya förvaltningar och enheter i regionernas organisationsstruktur, dvs budgetrader för att genomföra satsningarna.

Väntetidsarbetet illustrerar budgetverktygets tillkortakommande i vården

Att vård ska ges efter behov brukar kallas portalparagrafen i svensk sjukvårdslagstiftning (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30, 3 kap 1 §). Sedan 1997 finns en prioriteringsordning där behov har en tydlig rangordning före kostnadseffektivitet (Sandman och Tinghög 2011). I politisk debatt och statlig myndighetsutövning är dock långa väntetider sedan länge etablerat som ett huvudsakligt problem i svensk hälso‑ och sjukvård. Huruvida detta faktiskt är det största prestationsproblemet i svensk vård är en värderingsfråga men det är välbelagt att Sverige har bland de längsta väntetiderna till icke-akut vård globalt sett (Vård- och omsorgsanalys, 2015, 2020). Policysvaret har under flera decennier varit att reglera väntetider i lagstiftningen, allokera resurser ur statsbudgeten till satsningar för att uppfylla dessa målsättningar, samt ge patienter större makt att styra över resurstilldelningen genom möjligheten att välja vårdgivare (Patientlagen 2014:821).

Vårdgarantin, och budgetpengarna riktade till att uppnå den, definierar den yttersta tidsgränsen inom vilken vård ska ges, vilket betyder att alla patienter ska få sin vård inom dessa gränser, oavsett medicinska behov eller prioriteringar. De vårdområden som faktiskt mäts i uppföljningen av vårdgarantin, och därmed inkluderas i incitamentsprogram, är i huvudsak relativt enkla och planeringsbara insatser i tre nivåer: besök på en vårdcentral; besök på en specialistmottagning utanför primärvården; och påbörjad behandling, alla inom en viss tidsram. Den vård som faller utanför vad som mäts för att möta vårdgarantin ingår inte. Det gäller t ex alla som återkommande får hjälp med samma diagnos (exempelvis diabetes och cancer), en växande andel av modern vård (Vård- och omsorgsanalys 2015).

Det uppstår alltså två problem i förhållande till prioritering utifrån behov. För det första att stora delar av vården handlar om medicinska tillstånd som inte relaterar till väntetid så som definierad i lagstiftningen. Både kliniker och myndigheter beskriver en undanträngningseffekt av denna vård, som antas vara stor men saknar konkret kvantifiering (Riksrevisionen 2023). För det andra att det inte finns någon relation till behov eftersom medicinsk prioritering mellan patienter i samma kö ofta saknas. Dessa utmaningar är för övrigt alldeles nyligen beskrivna i utredningen Behovsstyrd vård, som föreslår en mer behovsanpassad konstruktion av vårdgarantin (SOU 2026:38). Den enskilda läkaren eller kliniken har naturligtvis kliniska indikationer på varje patient, men mätningarna av väntetiden saknar koppling till dessa. Dessutom är det oklart inom vilken grupp den medicinska prioriteringen ska ske eftersom den enskilda kliniken, med ansvar för den individuella patienten, gör medicinska prioriteringar inom ramen för det direkta patientmötet. Exempelvis ska en kirurg prioritera den patient som bedöms ha störst nytta av en operation, men det är inte givet på vilken gruppnivå prioriteringen mellan olika individers vårdbehov sker: bland klinikerns egna patienter; vårdteamets; sjukhusets; regionens, osv. Det ekonomiska incitamentet för sjukvården i alla statliga satsningar avsedda att korta köer är däremot tydligt ─ prioritera patienter med låg allvarlighetsgrad (lägst behov). Flera instanser, bl a Svenska läkarsällskapet, har påpekat just denna målkonflikt (SLS 2022).

Parallellt med huvudmännens budgetincitament för att korta väntetiderna ska patienten få makt över resurserna genom patientlagstiftningen. Med goda intentioner har patienten rätt att söka annan vårdgivare för planerade interventioner efter 90 dagar, betalt av hemregionen. Budgetansvaret för den relaterade utgiften kan vara på olika nivå i regionen, men hamnar inte sällan på den enskilda kliniken där patienten påbörjade vårdepisoden. I dessa fall står klinikens avvägning mellan att hålla budgeten (i förlängningen personalen) eller väntetiderna. Incitamentet är tydligt att prioritera enklare fall, dvs lågkostnadsfall, för att undvika personalneddragningar och ytterst mindre vårdkapacitet. Denna logik har fått kritik i såväl nationella utredningar, t ex i Vägen till ökad tillgänglighet (SOU 2022:22), som i regional revision från Skåne (Helsingborgs Dagblad 2026; Region Skåne 2025) till Västerbotten (Nilsson Roos m fl 2022). Utmaningen förstärks av att de privata vårdalternativen ofta inte har möjlighet att behandla de mer vårdkrävande och kostsamma multisjuka patienterna.

Exemplen, från både regional- och kliniknivå, illustrerar en målkonflikt i hur dagens budgetsystem styr resurstilldelningen. Det är lättare för kliniken att få budgeten att gå ihop och för regionförvaltningen att få del av statens incitamentsprogram genom att låta de lätta fallen ”gå före”. Dessutom bygger hela budgeten på enbart utgifter i vården, inte en bredare bild av kostnaderna. I praktiken är det naturligtvis ofta så att läkaren styr ”sina egna patienter” på ett sätt som skapar en medicinsk prioritering i det enskilda fallet, men ansvaret för gruppen patienter är otydligt. I princip finns den nationella kunskapsstyrningen för att hjälpa till med detta (Hanning 2008), men den är frikopplad från budgetprocessen, dvs resursallokeringen.

Hur kan vårdens budgetstyrning bli mer relevant?

En mer tillitsbaserad modell med ökat professionellt handlingsutrymme lyfts fram som en förutsättning för en mer ändamålsenlig resursanvändning i både statliga utredningar om styrning och av vårdprofessionerna själva (SOU 2017:48; Vårdförbundet 2025). Hittills har dock de konkreta förslagen på hur det ska göras varit få. I litteraturen finns en uppsjö med alternativ. Ett exempel, beyond budgeting, argumenterar för att tillit och lokalt ansvar är särskilt relevant i miljöer med hög osäkerhet och komplexitet – som i vården. Denna skola förespråkar decentraliserat ansvar för budgeten med verksamhetsmål, uppföljning och prognoser i stället för traditionella budgetmål (Bogsnes 2023; Hope 2003). För vårdsektorn är det viktigt att notera att de flesta alternativa budgetskolor är starkt besläktade med utvecklingen av nya ersättningssystem, dvs inte budgetering i strikt mening utan hur vi just ska allokera samhällets resurser från beställaren (region- och kommunförvaltningen) till vårdgivaren. De i Sverige testade avtalsmodellerna för Värdebaserad vård (Porter 2010) avser betalning för utfall i stället för insatskategorier, med andra ord att de som tillhandahåller vård bestämmer hur vården ska genomföras för att nå önskat utfall. I Sverige blandades tyvärr införandet ihop med andra organisatoriska ambitioner och termen har i det närmaste blivit ett skällsord. Medan Porter definierar värde utifrån mått på patientutfall så representerar värde inom public value budgeting samhällsnytta i bredare mening och inkluderar värden som legitimitet och rättvisa (Douglas och Overmans 2020). Dessa bredare utfallsmått är relevanta för vården eftersom det möjliggör att inkludera distributionseffekter. Till exempel betyder bättre vård och hälsa i genomsnitt inte nödvändigtvis behovsbaserad vård.

Slutsatser och förslag

Önskemålet om mindre detaljstyrning, t ex genom att låta vårdprofessionella ta större ansvar för hur resurser används, har hittills inte följts av några konkreta alternativ av budgetekonomer, regionpolitiker, eller de vårdprofessionella själva. Om fokus i vårdens budgetarbete ska flytta från budgetering och revisionistisk granskning av insatsrader och mätningar av medicinskt irrelevanta väntetider – till behovsbaserad vård och resultat i termer av hälsa, behövs budgetrader som inte bygger på insatsområden utan på relevanta nyckeltal för verksamheten. Alternativen bygger i princip alla just på att budgetstyrningen flyttar från pengar i insatsrader till ersättning för måluppfyllelse. I offentligt finansierad verksamhet får ”blanka checkar” inte stöd. Decentraliserat ansvar för resurser i ett mer flexibelt system kommer inte finnas utan utvärdering och uppföljning av resultat. För att få mer makt över resurstilldelningen i vad vi kan kalla ”professionsbudgetering” behöver sannolikt alla inblandade vårdprofessioner acceptera många av de utfallmätningar som krävs för alternativa budget- och styrmodeller. Majoriteten av dessa finns emellertid redan samlade i kvalitetsregistren som också skapats av vårdprofessionerna själva. Väntetiderna bör kanske också adresseras inom ett liknande system där medicinsk kompetens prioriterar väntetider (triagerar) per objektiv medicinsk indikation. Då kan väntetider t o m vara ett rationellt sätt att prioritera begränsade resurser, som t ex på akutmottagningar där lång väntetid för en stukad tumme är rationellt och brett accepterat, eftersom allvarligt sjuka går före.