P piller i perspektiv – evidens från svensk försäljning av preventivmedel

Mer än ett halvt sekel efter att p‑pillret introducerades råder det fortfarande delade meningar om dess betydelse för unga kvinnors barnafödande och familjebeslut. Goldin och Katz (2002) lade grunden för litteraturen genom att med enkätdata visa att p‑pillret drev på senareläggning av äktenskap och barnafödande, och de motiverade en analys av förändringar i myndigheters godkännande av preventivmedel som skilde sig mellan delstater och födelsekohorter. Detta arbete gav upphov till en omfattande empirisk litteratur som med liknande skillnader i godkännande kvantifierade effekter av tillgång till p‑piller över livscykeln och mellan generationer. Trots en bred samsyn om pillrets långsiktiga effekter har beroendet av binär variation i godkännande gjort det svårt att fastställa dess effekter på unga kvinnors fertilitet.

Jag använder direkta data över försäljning av p‑piller för att kvantifiera spridningen med en kontinuerlig variabel, vilket den tidigare litteraturen inte haft möjlighet att observera. Jag mäter försäljningen av alla p‑piller i Sverige i 70 geografiskt definierade marknader i anslutning till att pillret godkändes för preventiv användning. De nya data mildrar kända problem med att mäta användning – särskilt bland unga kvinnor.¹ Försäljningsdata kompletterar enkätdata från USA och Sverige och ger en mer fullständig bild av spridningen, inklusive både extensiva och intensiva marginaler. Redan efter pillrets första hela år använde ca tio procent av kvinnor 15–44 år p‑piller (årligen), andelen steg till nästan 30 procent inom fem år och upp till hälften av tonårsflickorna 1979 (Meirik m fl 1984). De rika försäljningsdata hjälper oss att förstå hur pillret påverkade unga kvinnors fertilitet och öppnar för att studera många senare livsutfall för kvinnor och deras barn.

Myndigheters godkännande av p‑piller – fokus i tidigare studier – är bara den första länken i den kausala kedja som leder från godkännande till användning. Jag fokuserar på hur policyfaktorer som kvinnors tillgång till apotek formade försäljningen. Data visar att försäljningen är starkt korrelerad med tonåringars apotekstillgång, vilket lyfter fram betydelsen av förmedlande kanaler som apotek och kliniker (Bailey 2013). Mina skattningar pekar tydligt på stora, negativa och statistiskt säkerställda effekter av p‑piller på tonårsfödslar, robusta för trender i kvinnors utbildning, aborttillgång och andra faktorer.

Även om unga kvinnor länge marginaliserades i tidiga fertilitetsundersökningar var de centrala för p‑pillrets spridning, vilket deras fertilitetsbeteende tydligt visar. Nästa avsnitt beskriver institutionell bakgrund och data, därefter följer metod. Jag presenterar sedan huvudresultaten och diskuterar dem i relation till svensk folkhälsolitteratur och en växande nationalekonomisk litteratur. Avslutningen kopplar analysen till dagens policydiskussion.

1. Svensk institutionell bakgrund och data

Socialstyrelsen godkände p‑piller för preventiv användning i slutet av augusti 1964. Svensk lag gav redan kvinnor från 15 års ålder rätt till preventivmedel oavsett civilstånd eller krav på förälders samtycke/underrättelse. Offentligt drivna mödravårdscentraler tillhandahöll pessar och information om preventivmedel, som kompletterade en enhetlig nationell sexualundervisning som funnits sedan 1950‑talet. Denna enhetlighet i hälso‑ och utbildningssystemen innebar stor homogenitet i unga kvinnors information och tillgång till fertilitetskontroll under studieperioden 1961–74. Trots detta uppvisade p‑pillerförsäljningen per fertil kvinna betydande geografisk variation (figur 1, panel A).

Den liberala tillgången till preventivmedel gällde inte abort. Ett nationellt abortförbud, i kraft sedan 1938, gällde t o m 1974 års abortlag som gav svenska medborgare och lagliga invånare rätt till abort t o m vecka 18 fr o m 1 januari 1975. Undantag från abortförbudet kunde beviljas efter ansökan till Socialstyrelsen eller med godkännande av två läkare (”tvåläkarregeln”). 1965 beviljades de flesta undantagen genom formella ansökningar: 5 346 av 6 208 aborter. Trots att förfarandet var betungande ökade antalet ansökningar, och 1969 beviljade Socialstyrelsen 7 278 undantag.²

År 1970 kom tvåläkarregeln – tidigare avsedd för sjukdoms- eller nödfall – att dominera abortvården. 1965 godkändes 860 aborter via denna kanal, varav 539 på grund av sjukdom. 1969 uppgick antalet till 7 093, varav endast 960 på grund av sjukdom. Förändrad tillämpning av medicinska riktlinjer bland läkare ökade den legala aborten. Sjövall (1972) dokumenterar hur detta påverkade åldersgrupper olika och att legala aborter ökade snabbt bland äldre kvinnor. Bland tonåringar drog han slutsatsen att mer än två tredjedelar av gapet mellan observerad och förväntad fertilitet 1969 drevs av p‑piller; resten tillskrevs abort. I den empiriska analysen kontrollerar jag därför för viktiga abortkanaler, såsom tillgång till läkarmottagningar för fertilitet samt obstetrisk och gynekologisk kapacitet på länssjukhus.

Apotek spelar en central roll i min analys. De apotek som fanns när p‑pillret introducerades hade etablerats mellan 1575 och 1965, vilket speglar fyra sekler av reglering. Över 560 apotek fanns 1 januari 1965, där medianen för etableringsår är 1880.³ Fördelningen av apotek hade till stor del bestämts sex till åtta decennier före pillrets introduktion; nyetableringarna var få – endast ca fem procent öppnade 1960 eller senare. Dessa institutionella fakta talar emot att samtidiga trender drev både apotekstillgång och fertilitet efter pillrets introduktion. Även andra delar av apoteksdriften – som varusortiment och öppettider – var reglerade. Enhetlig nationell läkemedelsprissättning innebar samma utbud och samma priser på alla apotek. Eftersom privat försäkring var ovanlig återspeglade butikspriserna de faktiska kostnaderna för att köpa p‑piller. Denna institutionella homogenitet och enhetliga prissättning pekar på att andra faktorer – t ex tillgänglighetskostnader – förklarade skillnaderna i användning. För att kvantifiera dessa kostnader konstruerar jag ett mått på tonåringars apotekstillgång från 1965 genom att dividera antalet apotek i en kommun med kommunens yta och vikta med tonåringarnas andel av kommunens befolkning.

Försäljningsdata kommer från Swedish Drug Market (SDM)‑publikationer. SDM redovisar all p‑pillersförsäljning från 1965 och framåt, aggregerat på 70 geografiskt definierade marknader från 1970. Omräkning av försäljning till doser kräver ett prisindex och antagandet att produktmixen är likartad mellan marknader. För att undvika mätfel presenteras analysen som försäljning per kvinna 15–44 år. Mer information om försäljning, priser och ledande varumärkens marknadsandelar finns i Ragan (2025).

Figur 1. P‑pillerförsäljning och tonårsfertilitet

Anm: Andelen kvinnor 15–44 år som använder p‑piller (mörk streckad linje) från Meirik m fl (1984) och aborter per 1 000 tonåringar (ljus streckad linje) från Socialstyrelsen markerade till höger. Födslar per 1 000 tonåringar i marknader med över (heldragen mörk linje) respektive under (heldragen blå linje) medianförsäljning per kvinna 15–44 år, från SDM, är markerade till vänster. Den svarta vertikala linjen markerar 1965, den första året p-pillret är godkänt. Den vertikala streckade linjen år 1975 markerar början av aborträtt i Sverige.

Källa: Ragan (2025).

Andelen kvinnor 15–44 år som använder p‑piller (mörk streckad linje) plottas tillsammans med födslar per 1 000 tonåringar i marknader med hög (mörkblå) respektive låg (ljusblå) försäljning. Aborter per 1 000 tonåringar från Socialstyrelsen visas också (ljus streckad linje). P‑pillerförsäljning och tonårsfertilitet följer varandra nära. Den branta nedgången i födslar 1966–69, efter pillrets introduktion, sammanfaller med den snabba ökningen i användning per kvinna. Försäljningen planar ut innan abort legaliseras och tonårsfödelsetalen planar också ut. Efter legalisering av abort införs en p‑pillersubvention, försäljningen stiger och tonårsfödandet minskar ytterligare. Aborter bland tonåringar ökar i måttlig takt under senare delen av 1960‑talet, men detta räcker inte för att förklara de stora nedgångarna i fertiliteten. När aborter ökar snabbt efter 1969 ligger tonårsfödelsetalen still. Mönstret förstärks efter att det nationella abortförbudet hävs 1975.

Marknader med hög och låg p‑pillerförsäljning hade identiska tonårsfödelsetal före pillret och utvecklades i samma takt. Efter introduktionen uppstår en klyfta: tonåringar i områden med hög försäljning upplever en snabbare nedgång än i områden med låg försäljning. Tonåringar i högförsäljningsområden hade 2,83 (1,22) färre födslar per 1 000, utöver nedgången i lågförsäljningsområden, under decenniet efter introduktionen.⁴ Den empiriska analysen använder denna rika variation över marknader och tid för att kvantifiera hur apotekstillgång formade spridningen och för att skatta pillrets effekt på tonårsfödandet.

2. Metod

Skillnader i försäljning drivs av både utbuds‑ och efterfrågefaktorer. Högre försäljning kan spegla större efterfrågan, t ex genom kvinnors inträde i utbildning. För att isolera behandlingsvariation som drivs av utbud instrumenterar jag p‑pillerförsäljning med tonåringars apotekstillgång. Första steget karaktäriserar hur försäljningen svarar på apotekens närhet; därefter skattas pillrets effekt på tonårsfertiliteten med instrumentvariabelmetod (IV) baserad på denna variation. Instrumentet är noll före introduktionen och lika med logaritmen av det tonårsviktade apotekstillgångsmåttet för varje år efter introduktionen. Tvärmarknadsvariation kommer från apoteksfördelningen 1965; tidsvariation kommer från själva introduktionen.

Regressioner av fertilitet på instrumentet, den reducerade formen, visar hur effekten av introduktionen varierar med apotekstillgång – en potentiellt policyrelevant parameter. Identifikationen förutsätter att apotekstillgången inte är korrelerad med förändringar i fertiliteten omkring introduktionen annat än via p‑pillret.⁵ Detta antagande kan inte testas direkt, men indirekta före‑periodjämförelser (Ragan 2025) stödjer dess rimlighet. IV‑modellen ersätter instrumentet med predikterad försäljning från första steget och inkluderar kontroller för abortvård och utbildningstrender för att säkerställa att den komponent av försäljningen som används är okorrelerad med efterfrågeförändringar.

3. Empiriska resultat

Tre specifikationer redovisas i tabell 1: (a) en parsimonisk modell med år‑ och marknadsfixa effekter, (b) med abortkontroller, och (c) dessutom trender för kvartiler i tillväxten av tonåringars utbildning samt befolkningstäthet. Eftersom marknadsnivådata över försäljning saknas 1964–69 exkluderas motsvarande fertilitetsår. Skattningarna i den reducerade formen visar negativa och starkt signifikanta skattningar av apotekstillgång i alla specifikationer; abortkontrollerna är inte signifikanta. Skattningarna blir större med kontroller – från −1,54 (0,24) till −2,16 (0,38). En ökning med en standardavvikelse i apotekstillgång förklarar 3–4 färre födslar per 1 000 tonåringar (drygt en halv standardavvikelse av utfallsvariabeln).

IV‑ och förstastegsskattningar visar att tonåringars apotekstillgång starkt predikterar p‑pillerförsäljning (F‑värde omkring 14–20). IV‑koefficienterna på försäljning är negativa och högsignifikanta; varje krona högre försäljning per kvinna är förknippad med 4,74 (1,54) till 6,41 (2,09) färre födslar per 1 000 tonåringar. Samtidigt ger analysen inblick i hur abortvårdens utformning kan samspela med p‑pilleranvändning och barnafödande: i parsimoniska modeller är länsmått för OBGYN‑kapacitet negativt och signifikant (ungefär fyra färre födslar per 1 000 för en SD‑ökning), men inte längre signifikant när tidstrender inkluderas.

IV identifierar en lokal genomsnittlig behandlingseffekt (LATE) som kan skilja sig från den genomsnittliga behandlingseffekten (ATE). De relativt stora IV‑skattningarna kan indikera att de tonåringar som, på grund av apotekens närhet, förmås att använda pillret har större fertilitetseffekter än genomsnittet. Givet att genomsnittlig försäljning var nära fem kr 1973–74 skulle en nedgång på 23 eller fler födslar per 1 000 tonåringar kunna förklaras – tillräckligt för att förklara halveringen av tonårsfödelsetalen från nästan 40 till 21 per 1 000 under decenniet efter introduktionen.

Tabell 1. Reducerad form, IV, and förstastegsskattningar

Anm: Mer information finns i Ragan (2025). *, **, *** En p-värdesnivå mindre än 0,05, 0,01 respektive 0,001.

Källa: Ragan (2025).

4. Diskussion

Den studie som ligger närmast min är Sjövall (1972), som baserade sig på långsiktiga trender i befruktningar (en latent variabel) och abortdata till 1970 för att imputera pillrets effekter – i kontrast till min tvärsnittsvariation i försäljning 1970–74. Han drog slutsatsen att merparten av nedgången i tonårsfödande kunde tillskrivas p‑piller. Min analys, trots annorlunda data och metod, pekar mot liknande slutsatser om en stor påverkan. I USA skattar Bailey (2010) att förbud mot försäljning av preventivmedel i vissa delstater före Griswold‑domen 1965 ökade tonårsfödandet med ca sju födslar per 1 000 jämfört med delstater utan förbud; effekten var ungefär dubbelt så stor för kvinnor 20–24. Mina IV‑skattningar är något större när hela Sverige inkluderas i analysen, men ligger nära Baileys när storstäder exkluderas. Sammantaget bekräftar resultaten p‑pillrets betydande kraft att forma ungas fertilitet och klargör betydelsen av användningskostnader för spridningen i en miljö utan aborträtt.

5. Slutsats (Policykonsekvenser)

Inom ett decennium efter p‑pillrets introduktion i Sverige nästan halverades tonårsfödelsetalen. Försäljningsdata visar den snabba spridningen och hur den nära hänger samman med branta nedgångar i tonårsfödande över marknader och tid. I samhällen där unga kvinnor hade bättre tillgång till receptbelagda läkemedel syns högre försäljning av p‑piller och större minskningar av tonårsfödande. Figuren illustrerar en generation tonåringar utan aborträtt, uppdelade baserat på sin tillgång till p‑piller, och det fertilitetsgap som uppstår.

Svenska evidens stärker Goldin och Katz (2002) tes om p‑pillrets betydelse för unga kvinnor i USA. Resultaten är också informativa för dagens amerikanska policy – särskilt efter Högsta domstolens Dobbs v. Jackson Women’s Health Organization och nedskärningar i federalt subventionerade preventivmedelstjänster – eftersom de isolerar hur tillgångskostnader (inte bara myndigheters godkännande) formar användning och tonårsfödande. Tabell 1 visar hur större apotekstillgång ledde till högre p‑pillerförsäljning och lägre tonårsfödande, och Ragan (2025) visar att sambandet är ännu starkare utanför storstäder. Det understryker hur infrastrukturen för tillgång – apotekstäthet, restid, öppettider – spelar roll även när priser regleras och alla kvinnor har laglig tillgång till p-piller.

Genom att ytterligare etablera p‑pillret som en drivkraft bakom unga kvinnors senarelagda barnafödande bidrar analysen till en växande samsyn om att tillgångskostnader driver preventivmedelsadoption. Även med allmän laglig tillgång, prisreglering och offentlig sjukvård består betydande skillnader i användning som är starkt korrelerade med kostnaderna för att använda pillret. Även om den preventivmedicinska teknologin har gått framåt liknar nya metoder pillret i viktiga avseenden – de kräver läkarrecept och distribueras via kontrollerade kanaler. Efter Dobbs har den miljö jag studerar – där svenska kvinnor saknar aborträtt – åter blivit relevant. Trumpadministrationen har fryst federal finansiering för preventivmedelstjänster samtidigt som aborträtten rullats tillbaka i stora delar av USA. Ekonomer och beslutsfattare som vill förutse konsekvenserna bör se till Sverige. Erfarenheterna från en generation svenska tonåringar på 1960–70‑talen antyder att även små skillnader i kostnaderna för att få tillgång till preventivmedel kan få stora konsekvenser för tonårsfödande när abort inte är en rättighet.